Osteopathie: Aspekte einer manuellen Heilkunde

Die Gebärmutter ist nicht nur das Organ zur Reproduktion, es besitzt darüber hinaus auch die Möglichkeit zur Kompensation. Der Artikel zeigt, warum das so ist und erklärt die funktionellen Aspekte hinter dem Krankheitsbild anhand aktueller Forschungsergebnisse.
 
Die schmerzhafte Regelblutung stellt sprichwörtlich mit periodischer Regelmäßigkeit viele Frauen vor eine monatliche Herausforderung. Schätzungsweise 80 % der Frauen im gebärfähigen Alter leiden zwischenzeitlich unter den Symptomen wie Unterleibsschmerzen, Abgeschlagenheit oder Kopfschmerzen [1,2]. Die Betroffenen müssen nicht nur mit Diskriminierung und Vorurteilen umgehen, sondern auch mit der Notwendigkeit, sich um ihre Blutung kümmern zu müssen.
 
Obwohl die Symptomatik von Regelschmerzen eine Vielzahl von Frauen zu betreffen scheint, werden sie im Allgemeinen als medizinisch nicht besorgniserregend und „normal“ bewertet, sie werden gelindert, aber nicht ursächlich behandelt. Dysmenorrhoe führt nicht nur zu einem Verlust der Lebensqualität aufgrund von Schmerzen, schlechtem Schlaf und Stimmungsschwankungen, sondern auch zu einer Veränderung der Schmerzwahrnehmung, auch außerhalb der Menstruation. Dies ist unter anderem ein Risikofaktor für Fibromyalgie [3]. Allgemein werden nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAIDs) und hormonelle Kontrazeptiva zur Behandlung verschrieben [4,5]. Diese Medikamente sind wirksam, aber die Einnahme birgt ein zusätzliches Risiko von Nebenwirkungen [6]. Es zeigt sich außerdem, dass junge Frauen mit chronischen Schmerzen ein erhöhtes Risiko für Medikamentenmissbrauch haben [7].
 
Definitionen / Klassifikationen
Die Dysmenorrhoe beschreibt das Krankheitsbild der schmerzhaften Regelblutung und wird in zwei Klassen unterteilt [8]: Lässt sich eine organische Ursache für die Dysmenorrhoe ausmachen, wie z. B. eine Endometriose, gynäkologische Fehlbildung oder Myome, kann man von einer sekundären Dysmenorrhoe ausgehen, da die Ursachen in der organischen Grunderkrankung zu finden ist. Häufig treten diese Beschwerden zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr auf und gehören in ärztliche Behandlung [9].
 
Kann jedoch eine organische Ursache als Grund der Schmerzen ausgeschlossen werden, kann man von einer primären Dysmenorrhoe ausgehen [9–12]. Die Beschwerden bestehen häufig seit der Menarche (erste Regelblutung) und können bis zur Menopause anhalten [12].
 
Ursachen
Die Auslöser für die primäre Dysmenorrhoe sind noch nicht vollständig geklärt [13]. Neben zahlreichen Risikofaktoren wie z. B. einem Alter < 20 Jahre, Sorgen, Depressionen, Essstörungen, einem BMI von < 20, dem gehäuften Auftreten von primärer Dysmenorrhoe in der Familienanamnese oder Rauchen [12], stehen auch Gewebshormone im Verdacht, ursächlich verantwortlich sein zu können. Eine besondere Bedeutung erhält Stress bei diesem Krankheitsbild [14].
 
Des Weiteren wird vermutet, dass vor allem Prostaglandine (Gewebshormone), die ein Zusammenziehen des Myometriums (Muskelschicht im Uterus) der Gebärmutter bei der Abstoßung der Gebärmutterschleimhaut hervorrufen, bei diesem Krankheitsbild eine wichtige Rolle spielen. Durch die Kontraktion der Gebärmuttermuskulatur kommt es zu einer Ischämie, welche wiederum Schmerzen hervorruft [6,10,16]. Verantwortlich für die gestörte Prostaglandinproduktion ist wahrscheinlich das Myo- und Endometrium, welches eine vermehrte Bildung des Gewebshormon Prostaglandin F 2. hervorruft [3,10]. Zusätzlich dazu können auch Leukotriene (ebenfalls ein Gewebshormon), die sich bei erwachsenen Frauen mit Dysmenorrhoe im Uterusgewebe und im Menstrualblut nachweisen lassen, zu einer verstärkten Kontraktion der Gebärmutter führen [10]. Darüber hinaus scheint auch der arterielle Blutdruck in den Gefäßen des Myometriums eine wichtige Rolle bei der Entstehung der Schmerzen zu spielen ebenso wie eine Stauung des venösen Systems des Uterus und die Gefäßspannung [13].
 
Behandlung
Für eine effektive Behandlung der Dysmenorrhoe ist zunächst eine gynäkologische Untersuchung erforderlich. Je nach Befund kann eine ärztliche Therapie notwendig sein. Dies gilt in erster Linie für die sekundäre Dysmenorrhoe.
 
Für die Behandlung der primären Dysmenorrhoe gibt es derzeit keine medizinische Leitlinie in Deutschland. Häufig werden hormonelle Verhütungsmittel in Kombination mit Schmerzmitteln als Therapie verordnet [12]. Besonders über die komplexe hormonelle Steuerung der Gebärmutter lässt sich die Menstruation mittel hormoneller Kontrazeptiva bekanntlich signifikant beeinflussen.
 
So lassen sich zwar die schmerzhaften Symptome dämpfen. Eine ursächliche Behandlung erfolgt jedoch meist nicht. Des Weiteren weist die Einnahme von hormonellen Kontrazeptiva das Risiko von Nebenwirkungen auf. Dies gilt ebenso für die Einnahme von Schmerzmitteln. Zu deren häufigsten Nebenwirkungen zählen neben Dyspepsie (Verdauungsschwierigkeiten), gastroduodenale Geschwüre, Blutungen und Perforationen sowie kardiovaskuläre Nebenwirkungen wie Ödeme, Bluthochdruck, Herzinsuffizienz, Myokardinfarkt, Schlaganfall und andere thrombotische Ereignisse. Darüber hinaus können Elektrolytstörungen, Natriumretention, Ödeme, verringerte glomeruläre Filtrationsrate, das nephrotische Syndrom, die akute interstitielle Nephritis, eine papilläre Nierennekrose oder chronische Nierenerkrankungen auftreten [16–18].
 
Komplementärmedizin
Die Studienlage zu komplementären Behandlung der primären Dysmenorrhoe ist überschaubar. Die Behandlung mittels Akupunktur zeigt wirksame Erfolge, jedoch sind die positiven Effekte nicht anhaltend [19]. Ebenso wird die Verwendung von Heilkräutern diskutiert wie z. B. Schafgarbe, Mönchspfeffer oder Gänsefingerkraut. Die jedoch leider keinen Effekt auf das Beschwerdebild haben [20]. In einer Cochrane Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2015 zeigen Johnson et al. [21], dass die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) das Beschwerdebild bei primärer Dysmenorrhoe zwar positiv beeinflussen kann, die Studien jedoch hohe Fehlerquoten im Design oder der Auswertung (Bias) aufweisen und die Teilnehmerzahlen zu gering sind [21].
 
Die Sicht der Osteopathie
Unter den komplementären Therapien erhält die Osteopathie eine besondere Bedeutung. Die Studie von Pinter Haas et al. aus dem Jahr 2007 [32] deutet daraufhin, dass durch osteopathische Behandlung nicht nur die Beschwerden statistisch signifikant reduziert werden können. Die Ergebnisse wurden reproduziert von Zecchillo et al. aus dem Jahr 2017 [33]. Eine weitere osteopathische Studie von Plathner und Wolf aus dem Jahr 2019 zu diesem Thema erweitert das Studiendesign und zeigt einen langfristigen Therapieerfolg an, sodass zum ersten Mal von einer ursächlichen Behandlung gesprochen werden kann [15]. Dadurch erhält die Osteopathie ein Alleinstellungsmerkmal unter den komplementären Therapiemöglichkeiten und wird im Folgenden näher beschrieben.
 
Betrachtet man sich die Studienschriften genauer, lassen sich Gemeinsamkeiten finden. Für die effektive Behandlung der primären Dysmenorrhoe ist eine umfassende Anamnese der Patientin notwendig, ähnlich der Erstanamnese in der Homöopathie. Es zeigt sich darüber hinaus, dass bei einer Vielzahl der Studienteilnehmerinnen der Uterus gar nicht die Ursache der Beschwerden ist. Neben der Gebärmutter finden sich funktionelle Dysfunktionen des Dünndarms genauso wie Dysfunktionen der Lenden-, Brust- und Halswirbelsäule. Bei einem Rückgang der osteopathischen Dysfunktionen kommt es augenscheinlich auch zu einem Rückgang der Symptome der schmerzhaften Regelblutung.
 
So leicht diese Behauptung auch aufzustellen ist, umso komplexer ist das Denkmodell hinter diesem Mechanismus. Es werden zahlreiche mögliche Ursachen für den erfolgreichen Therapieansatz in Betracht gezogen. Diese werden im Folgenden vorgestellt.
 
Ontogenese
Die Autoren Plathner und Wolf schlussfolgern aus ihren Ergebnissen einen funktionellen Zusammenhang der Bauchorgane und erklären dies auf Nachfrage anhand der embryonalen Entwicklung [15].
 
Der Uterus entwickelt sich embryologisch in Abhängigkeit zur Niere aus dem paarigen Müllergang und somit aus dem Mesoderm (Keimblatt) [22]. Abgesehen von dem Uterus und der Niere entwickeln sich auch die Knochen, die Muskeln, das Herz, die Gefäße, das Blut und die Keimdrüsen aus dem Mesoderm [23]. Aus osteopathischer Sicht resultiert daraus eine enge funktionelle Verbindung [24,25].
 
Die Müllergänge (Teil der embryonalen Geschlechtsanlagen) verschmelzen zur späteren Gebärmutter und bilden zwei unterschiedliche Schichten, die innen liegende Archimetra und die äußere Neometra [26].
 
Der Uterus wächst von kaudal nach kranial in die Bauchhöhle hinein und nimmt das parietale Blatt des Peritoneums (Bauchfell) mit, welches dann dem Uterus aufliegt. Das Peritoneum parietale wird so zum Peritoneum viszerale der Gebärmutter und umschließt diese als Peritonealduplikatur [22]. Der Uterus liegt somit unterhalb des Peritoneum aber innerhalb der Bauchhöhle [22,27]. Die Entwicklung der Gebärmutter läuft zeitlich parallel zum viszeralen Deszensus (Abstieg), dem intraabdominalen Aszensus (Aufstieg) der Leber, zum physiologischen Nabelbruch und zum Längenwachstum des Embryos. Der Motor für diese Vorgänge ist das enorme Wachstum, der Nährstoffbedarf und der damit verbundene Sog des Gehirns, laut Blechschmidt [27].
 
Der Nährstoffbedarf des Gehirns des Embryos ist ursächlich verantwortlich für die Entwicklung des Herzens und der Leber. Das daraus resultierende Größenwachstum dieser Organe verursacht den physiologischen Nabelbruch des Dünndarms und bildet einen Sogeffekt auf den Uterus. Aus diesem Sogeffekt resultiert die Fähigkeit der Gebärmutter, Flüssigkeit zu produzieren [27].
 
Der Uterus des Fötus unterliegt der Wirkung der Hormone der Mutter, da diese plazentagängig sind. Die hormonelle Serumkonzentration im fetalen Blut beträgt 80 % der hormonellen Serumkonzentration des mütterlichen Blutes [28]. Auf diese Art und Weise wird die spätere Funktion der Gebärmutter bereits während dessen embryologischer Entwicklung trainiert. Blechschmidt definiert diesen Vorgang als zwingend notwendig, da wir postnatal nur das nutzen können, was embryologisch bereits angelegt und geübt wurde [27].
 
Funktionelle Relationen
Alleine vor dem Hintergrund der embryonalen Entwicklung des Uterus wird bereits deutlich, wie groß die funktionellen Relationen dieses Organs sind. Durch die gemeinsame Ontogenese (embryologische Entwicklung) der Organe entwickelt die Gebärmutter das Potenzial, den übrigen Organen im Bauchraum einen funktionellen, kompensatorischen Stütz verleihen zu können.
 
Die embryonale Entwicklung bekommt zusätzliche Bedeutung vor dem Hintergrund, dass bei Stress während der Schwangerschaft dies ein Risikofaktor darstellen kann, dass das ungeborene Kind später selbst an primärer Dysmenorrhoe erkrankt.. David Barker beschreibt in seiner Forschungsarbeit Fetal Origins of Adult Disease (FOAD), dass zu bestimmten Zeiten der fetale Organismus besonders sensitiv für äußerliche Einflüsse ist, wie z. B. Stress, Angst, Krankheiten oder Mangelernährung. Der Embryo wird durch das Hormonsystem der Mutter über die Umstände außerhalb der Gebärmutter informiert und entsprechend für die Zeit nach der Geburt vorbereitet. Denkbar wäre so eine hormonelle Vererbung von Informationen von der Mutter auf das ungeborene Kind. Dies könnte ein Erklärungsmodell darstellen für gehäufte Fälle von Dysmenorrhoe in der Familienanamnese neben der genetischen Vererbung. [29].
 
Anatomische Verbindungen
Wie bereits eingangs erwähnt, wird die Gebärmutter von einer Duplikatur des Peritoneums, dem Ligamentum Latum (Mutterbänder), umhüllt. Es stellt das Meso (Halteapparat der Organe) der Gebärmutter dar und beinhaltet alle ver- und entsorgenden Strukturen für den Uterus. Das Bauchfell kleidet die Bauchhöhle von innen wie eine Tapete aus, schlägt die Organe ein, und bildet als Duplikatur die Mesos dieser Organe (Abb. 1). Coffey beschreibt 2014 [30] die Mesos von Dünndarm und Sigmoid als eine zusammenhängende Struktur im Körper. Vor dem Hintergrund der embryonalen Entwicklung gibt es vermutlich eine durchgängige anatomische Verbindung aller Organe durch ihre Mesos zueinander. Diese anatomische Verbindung, stellt ein weiteres Erklärungsmodell da, wie die Gebärmutter kompensatorisch auf äußere Einflüsse (in diesem Fall dysfunktionelle Organe) reagieren kann.
 
Vegetative Innervation
Ein weiterer Aspekt stellt die Innervation des Uterus da. Die sympathischen Anteile stammen aus dem Plexus hypogastricus inferior (vegetatives Nervengeflecht) [22]. Dieser bekommt die Fasern aus den Nn. splanchnici minor, imus und lumbales aus den Segmenten Th10 – L2 des Rückenmarks [22]. Die Perikaryen (Nervenkerne) liegen sowohl im Ganglion mesenterica, aber auch in den Ganglienzellen des Plexus hypogastricus inferior [22].
 
Die parasympathischen Anteile stammen aus den Segmenten S2–S4 und bilden die Nervi splanchnici pelvici. Nach neueren molekulargenetischen Untersuchungen handelt es sich bei den Nervi splanchnici pelvici, entgegen der bisherigen Darstellung, jedoch um sympathische Nervenfasern [31]. Somit wäre die parasympathische Innervation der Gebärmutter unbekannt.
 
Führt man sich die vasokonstriktorische (gefäßverengende) Wirkung von Angst und Stress vor Augen, wird deutlich, welchen Stellenwert der Orthosympathikus (vegetatives Nervensystem) bei diesem Krankheitsbild hat. Dies unterstreicht die Theorie von David Barker und der hormonellen Vererbung durch Stress.
 
Wie zu Beginn erwähnt, scheint also das Zusammenziehen der Gefäße, die gestörte Prostaglandinproduktion ebenso wie Interleukine bei diesem Krankheitsbild eine entscheidende Rolle zu spielen.
 
Diskussion
Die genannten osteopathischen Studien deuten auf die positiven therapeutischen Erfolge hin. Jedoch sind die Zahlen der Teilnehmerinnen noch zu gering, um eine allgemeine Aussage treffen zu können. Da auch die Anzahl der beteiligten Osteopathen sehr gering ist, lassen sich keine Aussagen darüber treffen, ob die erzielten Ergebnisse von jedem Therapeuten reproduzierbar sind. Dafür wären weitere Studien mit einer größeren Anzahl an Teilnehmerinnen und Osteopathen notwendig.
 
Auch unterscheiden sich die dysfunktionalen Strukturen in den Studien deutlich voneinander. Pinter-Haas et al. behandelten vermutlich überwiegend cranio-sacrale Strukturen [32], wohingegen Zecchillo et al. das Hauptaugenmerk auf die Behandlung der Wirbelsäule legt [33]. Plathner und Wolf fanden die meisten osteopathischen Dysfunktionen im viszeralen und parietalen Bereich. Die Ergebnisse sind jedoch vergleichbar, sodass die Frage aufkommt, wie Osteopathie bei diesem Krankheitsbild überhaupt wirkt.

Fazit
Die vielschichtigen funktionellen, anatomischen und hormonellen Relationen zeigen die Komplexität dieses Krankheitsbild. Die primäre Form der Dysmenorrhoe kann als eigenständige Krankheit bewertet werden oder aber auch als Ausdruck für andere Dysfunktionen über die vielfältigen anatomischen und funktionellen Verbindungen dieses besonderen Organs.
 
Eine umfassende Anamnese, präzise Kenntnisse der Anatomie und Physiologie sowie ein gutes medizinisches Netzwerk sind gute Voraussetzungen, um das Krankheitsbild der Dysmenorrhoe effektiv behandeln zu können.
 
Besonders die arterielle ver- und venolymphatische entsorgenden Gefäße der Gebärmutter, der Sympathikotonus und seine Ursachen (wie z. B. Stress und Angst), ebenso wie die faszialen Strukturen im Bauchraum (wie z. B. Mesos und das Peritoneum) sind wichtige anatomische Strukturen bei der Befundung und Behandlung der primären Dysmenorrhoe. Die komplexen hormonellen Regelkreise der Gebärmutter über die Sexualhormone der Hypophyse, aber auch Gewebshormone wie Prostaglandin und Interleukine, stellen einen weiteren Ansatzpunkt bei der Behandlung dieses Krankheitsbildes dar.
 
Vor den komplexen anatomischen und funktionellen Relationen scheint es möglich zu sein, das Beschwerdebild auf vielen Ebenen positiv beeinflussen zu können. Im Fokus sollte dazu die Patientin mit ihren individuellen Beschwerden und Befunden stehen. Lassen sich die Beschwerden nicht lindern, sollte eine strukturelle Veränderung der Gebärmutter und somit eine sekundäre Dysmenorrhoe, ausgeschlossen werden.
 
Maximilian Plathner